На этой странице

Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки зависит от того, какая структура сдавлена. Нейрогенный TOS обычно сначала лечат физической реабилитацией, тогда как венозный и артериальный TOS часто требуют срочного сосудистого лечения с последующей операцией.

Соотнесите лечение с проблемой

Для многих людей с нейрогенным TOS консервативная помощь идёт первой с повторной оценкой симптомов и функции. Значительная слабость или атрофия мышц кисти меняют обсуждение в сторону более ранней операции1. Тромб в вене руки или повреждение артерии следуют сосудистому пути, который может включать лечение тромба или восстановление сосуда вместе с декомпрессией23. Эти сосудистые проблемы не должны ждать по графику, разработанному для нервных симптомов.

Консервативная помощь при нейрогенном TOS

Физическая реабилитация направлена на улучшение осанки, контроля лопатки и движений, вызывающих симптомы, а провоцирующие симптомы виды активности корректируют. Консенсус INTOS 2024 года поддерживает консервативную помощь для многих пациентов с интерпретацией её вида, длительности и ответа в клиническом контексте1.

Декомпрессивная операция

Когда симптомы сохраняются несмотря на качественную консервативную помощь либо есть слабость или мышечная атрофия, операция устраняет сдавление в апертуре. Операции могут удалять первое или шейное ребро, освобождать лестничные мышцы или фиброзные тяжи либо устранять другое место сдавления1.

Хирурги достигают апертуры тремя основными путями:

  • Надключичный, через разрез над ключицей
  • Трансаксиллярный, через подмышку
  • Задний, сзади, как при доступе PURED

Практика различается. Группа INTOS не пришла к консенсусу о том, что первое ребро следует удалять при каждой первой операции по поводу нейрогенного TOS1, а исследование клинических сценариев 2026 года обнаружило, что эксперты предлагали разные планы для одних и тех же пациентов4. В когорте длительного наблюдения длина оставленного после операции ребра не была связана с исходом5.

Доступ PURED

PURED, Posterior Upper Rib Excision and Decompression — заднее удаление верхнего ребра и декомпрессия, — задний доступ к верхней апертуре грудной клетки, разработанный доктором Камраном Агаевым, редактором Вики о синдроме верхней апертуры грудной клетки. Хирург достигает первого ребра и плечевого сплетения сзади через промежуток между мышцами верхней части спины, затем удаляет первое или шейное ребро и освобождает нервы и сосуды.

Прежние задние доступы пересекали крупные мышцы спины, что ограничивало их применение. Анатомическое исследование на 11 трупах, соавтором которого был доктор Агаев, описало путь с сохранением мышц через мышечный треугольник под трапециевидной мышцей, дающий прямой доступ к плечевому сплетению6. Автор сообщает, что задний обзор позволяет полностью удалить первое ребро и декомпрессировать нервы и сосуды по их длине7.

Опубликованные результаты

Первый отчёт 2018 года описал девять пациентов (10 операций). Средняя боль в руке снизилась с 7.8 до 1.1 из 10 через шесть месяцев, и все вернулись к работе полный рабочий день8. Серия доктора Агаева 2023 года сообщает о каждом пациенте с нейрогенным TOS, которого он оперировал методом PURED с 2015 по 2023 год: 80 операций у 61 пациента, со средним наблюдением 1153 дня (чуть более трёх лет, диапазон от 87 до 3048 дней)7.

  • 55 пациентов оценили улучшение как отличное (более 75%), а 6 — как хорошее (от 50 до 75%). Никто не сообщил об удовлетворительном, плохом результате или ухудшении.
  • Среднее улучшение, сообщённое пациентами, составило 91.5%.
  • У 11 пациентов (18%) причиной была костная аномалия, например шейное ребро.
  • Осложнениями были вскрытие плевры (оболочки лёгкого), синдром Горнера и кровотечение у верхушки лёгкого. Ни одно не было постоянным.

Как и большинство хирургических данных по TOS, это ретроспективная серия одного хирурга с оценкой улучшения самими пациентами и без группы сравнения. Она показывает, чего удалось достичь у этих пациентов, а не как PURED соотносится с другими доступами.

Венозный TOS

Венозный TOS с тромбом в подключичной вене лечат поэтапно: сначала препараты, разжижающие кровь, и часто лечение, растворяющее тромб, затем декомпрессия апертуры для устранения сдавления, вызвавшего тромб, а иногда после этого — лечение суженной вены2. См. венозный TOS.

Артериальный TOS

Артериальный TOS может повреждать подключичную артерию и отправлять тромбы в кисть. Лечение сочетает декомпрессию с восстановлением артерии и удалением тромбов там, где это нужно, а иногда необходимы повторные процедуры3. См. артериальный TOS.

Вопросы перед лечением

  • Какая форма TOS у меня и какие находки её поддерживают?
  • Чего достигло консервативное лечение и что считалось бы значимым улучшением?
  • Какой хирургический доступ вы рекомендуете мне и почему?
  • Будет ли удалено первое или шейное ребро?
  • Как часто вы видите сохраняющиеся или возвращающиеся симптомы и как их ведёте?

Источники

  1. Chim H, Hagan RR. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e6107. doi:10.1097/GOX.0000000000006107. Источник ↩
  2. Davies MG, Hart JP. Front Surg. 2024;11:1302568. doi:10.3389/fsurg.2024.1302568. Источник ↩
  3. de Kleijn RJCMF et al. Front Surg. 2023;9:1072536. doi:10.3389/fsurg.2022.1072536. Источник ↩
  4. Chim H; INTOS Workgroup. J Hand Surg Am. 2026;51:982.e1–982.e9. doi:10.1016/j.jhsa.2026.03.014. PubMed ↩
  5. Nuutinen H et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33:734–740. doi:10.1093/icvts/ivab172. PubMed ↩
  6. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical anatomy of the posterior intermuscular approach to the brachial plexus. Hand (N Y). 2021;16(6):759-764. doi:10.1177/1558944719895619 PubMed ↩
  7. Aghayev K. World Neurosurg. 2023;180:e739–e748. doi:10.1016/j.wneu.2023.10.017. PubMed ↩
  8. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior upper rib excision for neurogenic thoracic outlet syndrome: feasibility and early outcomes. Oper Neurosurg. 2018;14(5):532-537. doi:10.1093/ons/opx143 PubMed ↩